様式第１号
「勇丸くん」イラスト使用申請書
年　　 月 　　日
勇丸くん実行委員会 御中
【 申 請 者 】 
申請者住所　東京都調布市小島町
２丁目３５番地１
会社又は団体名　調布市役所都市整備部
都市計画課
代表者氏名　　　熊坂紘子　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり、調布市商工会公式マスコット「勇丸くん」のイラスト使用を申請いたします。
１．使用目的	☑：商品のPR・企業のPR・社内利用
□：勇丸くんのPR・社会貢献活動・地域イベント
□：無償配布グッズ製作（ノベルティ・景品・販促用品・その他）
□：販売を目的とした勇丸くんの商品化
□：その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
２．使用方法	（※デザインをどのように使用するか、具体的に記載して下さい。
西調布駅周辺地区のまちづくりに関するオープンハウスを開催するにあたり、ポスターやチラシ、当日使用資料等にイラストを掲載したいと考えています。
	
３．使用期間	□：使用期間 [ 確  定 ]（  承諾日  ～　 　　年　　　月　　　日 ）
□：使用期間 [ 未確定 ]（※最長使用期間は「承諾日」より「１年間」となります。）
◆１年間を超える使用の場合は「期限終了」迄に再度使用申請が必要となります。	
４．デザイン	☑：基本デザインを使用                                     
□：基本デザインを変更（内容：　　　　 　　　　　　　　　　  ）※別途変更デザイン案添付	
５．特記事項	（※上記1～4について補足すべき事項がある場合は内容を詳細にご記入ください。）
ポスター等が完成次第、データをお送りします。	
６．使用制限	イラスト使用申請者（以下「申請者」という）の使用が下記の事項のいずれかに該当する場合、その使用を承諾しないものとする。
（１）法令及び公序良俗に反するものと認められる場合
（２）調布市商工会の信用又は品位を害するものと認められる場合
（３）第三者の利益を害するものと認められる場合
（４）特定の個人、団体、法人又は商品等のシンボルやマスコットとして独占的に使用、又は
使用されるおそれがあると認められる場合
（５）特定の政治的、宗教的又は思想的主張を表現したものに関する使用と認められる場合
（６）風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）第２
条に規定する営業又はその広告等に使用される場合
（７）イラスト等の使用によって誤認または混同を生じさせるおそれがあると認められる場合
（８）「勇丸くん」のイメージを損なうおそれがあると認められる場合
（９）イラスト等の著しい変形を行う場合又は立体物でその表現がイラスト等の立体物と認め
られない場合
（10）その他、調布市商工会がイラスト等の使用が適当でないと認める場合	
７．同意事項	イラスト使用申請者（以下「申請者」という）は下記の事項について、全て同意をしたことを前提として使用申請をご提出ください。
（１）キャラクターデザインの「著作権」及び「商標」に関しては調布市商工会に帰属する。
（２）調布市商工会は、使用承諾を行ったことに起因し申請者に生じた損失補償等について、
一切の責任を負わないものとする。
（３）申請者は、使用対象物等の瑕疵により第三者に損害を与えた場合は、これに対し全責任
を負い、調布市商工会に迷惑を及ぼさないように処理するものとする。
（４）申請者は、イラスト等の使用に際して故意又は過失により調布市商工会に損害を与えた
場合はこれによって生じた損害を調布市商工会に賠償しなければならない。
（５）調布市商工会は、前４項の規定に違反する申請者に対し、必要な措置を行うよう命ずる
ことができるとともに、必要な法的措置をとることができる。	
８．連 絡 先	企業または団体名	　調布市役所都市整備部都市計画課	
	担 当 者	　熊坂	
	TEL　／　ＦＡＸ	　042-481-7444　／	
	ホームページＵＲＬ	　https://www.city.chofu.tokyo.jp	
	メールアドレス	　keikaku@city.chofu.lg.jp	
	添付資料	※会社又は団体概要・チラシ等の活動が確認できる物	
	商工会「会員」の有無	□：会 員（　　　　　 　部会）・ ☑：会員以外	
９．イラストの
使用承諾に
ついて	イラスト使用承諾権者	　調 布 市 商 工 会	
	事 務 局	　勇丸くん実行委員会	
	イラスト使用「承諾」	　☑：承 諾 日（　2023年  　7月 　5日 ）	
	イラスト使用「不承諾」	　□：不承諾日（　　　 年　 　月　　 日 ）	
【 申請受付後の対応について 】
①調布市商工会は、本書面の申請受付日より「一ヶ月以内」に必要な事項を担当者へ確認し、適切な審査の
もと「承諾」又は「不承諾」の結果を、申請者へ本書面「９．イラストの使用承諾について」を記載し回
答しなければならない。尚、上記結果に対する質問や審査の経緯等についてはご回答致しません。
②イラスト使用申請が「承諾」された場合は担当者へ連絡後、事務局は上記メールアドレスに「勇丸くん」
イラストデータ等一式を添付し送信するものとする。これ以外のデータ引き渡し方法を希望する場合は、
事務局へその旨を申し出るものとする。
【 イラスト使用後の対応について 】
イラスト使用申請者は「承諾」後遅滞なくその「成果物」を、調布市商工会に「提出」又は「報告」をし
なければならない。「提出」又は「報告」方法については、事務局と事前協議を行うものとする。
以上